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金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会 金华市市场监督管理局关于做好金华市特殊药品保障工作的通知

索 引 号: 11330700MB15932668-zwgk-2020-10003 发布机构: 金华市医疗保障局
文 号: 金医保发〔2020〕18号 公开日期: 2020-03-24
登记号: ZJGC73-2020-0001 公开方式: 主动公开
有 效 性: 有效 公开时限: 长期公开

各县(市、区)医保局、财政局、卫生健康局、市场监管局(分局),有关定点医药机构:

  根据国家医保局国家卫生健康委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)、浙江省医疗保障局浙江省人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>有关事项的通知》(浙医保联发〔2019〕26号),为充分保障我市参保人员合理用药需求,现将有关事项通知如下:

  一、特殊药品范围

  第一类:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(下简称《药品目录》)中的协议期内谈判药品。

  第二类:浙江省大病保险支付范围的药品(以下简称“大病药品”)。

  第三类:《药品目录》中纳入我市特殊病种门诊报销范围的原(协议期满)谈判药品。

  第四类:《药品目录》中原大病药品。

  第五类:《药品目录》中原浙江省谈判纳入基本医疗保险支付范围的药品。

  二、确保特殊药品供应

  (一)定点医疗机构应根据本单位医疗服务能力和临床业务开展需要,及时采购在浙江省药械采购平台挂网的药品,确保参保人员用药需求。不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响特殊药品配备、使用。

  (二)市内二级(含)以上定点医疗机构,在参保人员住院期间需使用特殊药品,医疗机构未配备的,应向参保人员做好解释说明,并提供外配处方及用药服务。新增的第一类、第四类和第五类特殊药品,设立三个月过渡期,医疗机构在过渡期内应及时完成采购备药,过渡期满后,原则上不应再外配。2020年1月1日启用的第一类、第四类特殊药品过渡期截止到2020年5月31日。

  市内二级(含)以上定点医疗机构,在参保人员特殊病种门诊时需使用纳入特殊病种门诊报销范围的特殊药品,医疗机构未配备的,应向参保人员做好解释说明,并提供外配处方及用药服务。

  (三)特殊药品首次处方外配前,处方医疗机构须通过HIS系统先将相应药品信息备案登记至医保信息系统中。

  外配处方应由相应专科的副主任医师(或科主任)及以上职称的医生开具,通过HIS系统将处方信息上传至医保信息系统(外配处方管理平台)。

  (四)市内二级(含)以上定点医疗机构可选择医保定点零售药店(含医院内设药店)作为本单位“特殊药品外配处方定点药店”(以下简称“定点外配药店”),并报当地医保经办机构备案。当地医保经办机构应及时公布定点外配药店名单。外配处方允许在各定点外配药店之间调剂使用。

  (五)外配处方费用纳入公立医院医疗服务价格综合改革总量控制范围。住院期间的外配药品费用纳入住院总额预算管理。

  三、明确特殊药品购药办法

  (一)参保人员凭市内二级(含)以上定点医疗机构电子外配处方到市内定点外配药店购买特殊药品,特殊病种门诊的按特殊病种规定待遇一站式刷卡报销,住院期间的按本次住院的相应待遇一站式刷卡报销,属于大病药品的按大病保险待遇一站式刷卡报销。

  (二)参保人员异地住院期间,外配使用特殊药品的,须凭收治定点医疗机构(二级及以上)出具的外配处方到就医地医保定点零售药店购买,药品费用纳入本次住院总费用,按相应住院待遇报销。

  参保人员异地特殊病种门诊(恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病),外配使用符合特殊病种报销范围的特殊药品的,须凭符合规定医疗机构出具的外配处方,到就医地医保定点零售药店购买,按相应特殊病种待遇报销。

  参保人员报销时,需同时提供购药发票原件、外配处方(复印有效)。

  四、工作要求

  (一)各单位应根据职责做好我市特殊药品的落地保障工作,确保供应和合理使用,切实保障参保人员的医疗保险待遇。定点医疗机构应切实做好国家、省、市集中(带量)采购药品的采购和使用,集中采购执行情况纳入医保监测和考核。

  (二)医保部门应将定点外配药店纳入协议管理和考核范围(医院内设药店药品质量信用评定低于守信等级的,取消外配药店定点资格);将外配处方纳入医保智能监管平台管理,对用量大、费用高的药品要进行重点监控,并做好费用分析。

  各级医保部门应密切关注特殊药品保障工作实施情况,每季做好跟踪评估,并将评估结果报市级医保行政部门。

  (三)市内二级(含)以上定点医疗机构要加强外配处方管理,开展外配处方点评。医保医师应严格按《药品目录》限定支付范围及大病药品适应症开具外配处方。定点医疗机构、定点外配药店、医保医师应严格执行医保支付标准,共同做好特殊药品用药安全管理,并按有关文件要求协助参保人员做好赠药的申请、配送及使用工作。

  (四)市内二级(含)以上定点医疗机构及其定点外配药店要完成相应的医保外配处方接口改造。定点外配药店应配备经营特殊药品所需的设施、设备。

  本通知自2020年1月1日起试行,试行期暂定为1年,试行期间上级另有规定的从其规定。试行期满需作调整的,另行发文。《金华市人力资源和社会保障局等4部门关于将格列卫等15种药品纳入金华市区大病医疗商业补充保险支付范围的通知》(金人社发〔2015〕71号)同时废止。

 

  附件:金华市特殊药品名单

 

 金华市医疗保障局 金华 市 财 政 局

  金华市卫生健康委员会 金华市市场监督管理局

  2020年3月18日

金华市特殊药品名单.doc