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《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》政策解读
金华市医疗保障局
2019-12-13
主动公开
朗读
一、制定依据
根据浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知（浙医保联发〔2019〕12号）、浙江省医疗保障局等三部门《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）、《金华市县域医共体医保支付方式改革实施意见》(金医保发〔2019〕41号)规定，结合我市实际，制定本实施细则。
二、主要政策解读
《细则》主要包括总额预算、DRG管理运用、点数管理、费用结算、监督管理等五部分。主要内容如下:
1.总额预算管理。总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额(含住院期间符合规定的外配处方药店购药基金支出)，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含医保基金结余留用部分，不含医保基金超支分担及疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金年度支出增长率确定。总额预算不鼓励医院超支，医保基金适当分担（留用）比例根据医保基金管理绩效动态调整，2020年起调整为5%。基金支出增长率由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过协商谈判方式确定。基金支出增长率原则上不超过10%，不低于金华市经济发展水平，不高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标和上一年度医保基金支出增长率。2020年金华市区医保基金年度支出增长率确定为7%。
2.DRG管理运用。全市按省统一DRGs标准执行，当前采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关分组技术确定和调整DRGs。统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码、病案首页等标准。住院医疗服务主要按照DRGs技术确定所属DRG病组，对实行按床日付费的住院医疗服务，纳入相应的床日DRG 管理。同时建立DRGs 管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRGs 点数法相关评议等工作。
3.点数管理。DRGs点数、差异系数以全市为单位进行计算，原则上每两年集中调整一次，集中调整工作结束后，医疗机构对本单位DRGs有异议的，符合条件的可通过申请进行动态调整。综合运用“倍率法”与DRG“中间区段法”，科学测算病组成本。各DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数，下同）。DRG住院均次费用以前两年的实际数据为主要依据，综合考虑前第三、第四年数据变化情况进行确定。支持分级诊疗，同级别DRG差异系数不存在时，优先按相邻上一级别差异系数确定。鼓励医疗机构因病施治，对稳定病组中低倍率病例、高倍率病例，以及非稳定病组中病例或无法分入DRGs 的病例，通过特病单议合理确定相应点数，体现医师的劳务价值。支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。支持符合条件的医疗机构开展“日间手术”。
4.费用结算。建立医保费用预付机制，优化月度预付流程，解决医疗机构垫资问题。统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入 DRGs 付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。统筹区DRGs 点值=年度DRGs 费用结算总额÷年度总点数。
5.监督管理。各级医保、卫生健康、财政等部门按各自职责，加强对DRGs点数法付费工作的组织领导和监督管理。医保经办机构进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围。探索引入第三方监管服务及专业支持服务，提高医保大数据挖掘分析应用能力，不断完善全市智能审核知识体系。定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，不断加强智能审核，切实提升医保智慧监管水平。
三、实施时间
本细则自2020年1月1日起施行。
解释单位：金华市医疗保障局
解释人：江小州
联系电话：0579-83472213
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