金华市医疗保障局关于《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》公开征求意见的公告

日期：2019-12-02 17:36:59 来源：市医保局浏览量：

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　　为做好基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法支付方式改革，根据浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知（浙医保联发〔2019〕12号）、《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕 21号）、《金华市基本医疗保险住院付费办法》（金人社发〔2017〕116号）等文件精神，结合我市实际，制定了《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》。为广泛听取社会公众意见，进一步提高行政规范性文件质量，现将征求意见稿全文公布，征求社会各界意见。如有修改意见或建议，请于2019年12月12日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至金华市医疗保障局医药服务管理处。

　　联系人：江小州，

　　联系电话：0579-83472213，传真0579-83471317，

　　电子邮箱：120439636@qq.com，

　　联系地址：金华市医疗保障局（金华市双龙南街858号，邮编：321017）。

金华市医疗保障局

　　2019年12月2日

金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则（征求意见稿）

第一章总则

第一条 根据浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知（浙医保联发〔2019〕12号）、《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕 21号）、《金华市基本医疗保险住院付费办法》（金人社发〔2017〕116号）规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二章总额预算

第二条 总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

　　第三条 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。全市医保基金分担（留用）比例为5%，并根据医保基金管理绩效动态调整。

　　第四条 总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，统筹区医保经办机构完成上年度年终清算后，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含医保基金结余留用部分，不含医保基金超支分担及疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金年度支出增长率确定，并经同级医保、财政部门批准后执行，各县（市）医保行政部门应将总额预算报市医保行政部门备案。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金年度支出增长率）。

　　在每年3月底前,各级医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过协商谈判方式，确定并公布当年医保基金年度支出增长率，原则上市本级不超过7%，县（市）不超过10%。

　　第五条 对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，总额预算给予合理调整。调整额度由各级医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章 DRG管理运用

第六条 DRGs 标准按国家、省统一规定执行，以此作为医保支付和绩效管理的依据。

　　第七条 开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费，将床日费用纳入相应的床日DRG管理。床日DRG病组分为“临终关怀床日费用结算”病组、“康复床日费用结算”病组、“精神病床日费用结算”病组。

　　第八条 开展适宜病种结合DRGs点数法按疗效价值付费。

第四章病组及点数管理

第九条 对实行按床日付费的住院病例，纳入相应的床日DRG病组管理，其他住院病例按照疾病诊断相关分组(DRGs)技术标准确定所属DRG病组。

　　第十条 以全市为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算所有入组疾病的基准点数、各病组点数。

　　第十一条 DRG病组、基准点数、差异系数根据实际情况每两年至少调整一次。确需调整时由市级医保经办机构与医疗机构谈判协商提出调整意见，报市医保行政部门批准后执行。

　　第十二条 DRG分组数据裁剪规则：为更多地保留数据样本，对DRG病组进行数据裁剪时，比较每个病组运用 “中间区段法”裁剪与运用“对高于平均住院费用2倍或低于平均住院费用0.4倍的病例进行”裁剪的数据裁剪率，选取裁剪率较小的方法进行数据裁剪。裁剪的上限称为病组上限裁剪倍率，裁剪的下限称为病组下限裁剪倍率。

　　第十三条 DRG病组稳定病组和非稳定病组分类规则：DRG病组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV≤1的病组为稳定病组。组内例数≤5例的病组为非稳定病组。组内例数＞5且CV＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内例数＞5且CV≤1的纳入稳定病组，其余纳入非稳定病组。2019医保年度全市病组数确定为634个。

　　第十四条 DRG病组基准点数确定规则：病组基准点数=本病组的当期平均住院费用/全市的当期平均住院费用×100，保留4位小数。当期平均住院费用以前两年的实际数据为主要依据，综合考虑前第三、第四年数据变化情况进行确定。

　　第十五条 DRG差异系数确定规则：差异系数=某病组当期平均住院费用/全市该病组当期平均住院费用，保留4位小数。

　　第十六条 病组的级别差异系数确定规则：

　　一级（含无等级）、二级、三级医疗机构，其病组的级别差异系数=级别的病组当期平均住院费用/全市该病组当期平均住院费用，保留4位小数（下同），并按以下规则进行调整：

　　若该病组的一级医疗机构总病例数小于（含）5例时，则该病组一级差异系数先按该病组的二级差异系数确定，若相应二级差异系数不存在，则按该病组三级差异系数确定；

　　若该病组的二级医疗机构总病例数小于（含）5例时，则该病组二级差异系数先按该病组的三级差异系数确定，若相应三级差异系数不存在，则按该病组的一级差异系数确定；

　　若该病组的三级医疗机构总病例数小于（含）5例时，则该病组三级差异系数先按相应二级差异系数确定，若相应二级差异系数不存在，则按一级差异系数确定；

　　新病组的差异系数确定为1。

　　第十七条 医疗机构病组的差异系数确定规则: 医疗机构每一个病组的差异系数=医疗机构该病组当期平均住院费用除以全市该病组当期平均住院费用，保留2位小数。综合考虑该病组的级别差异系数予以调整，原则上不高于级别差异系数的20%；对费用差异不大的常见病组, 逐步取消医疗机构该病组的差异系数, 该病组所有医疗机构的差异系数统一确定为1。

　　第十八条 稳定病组病例分类规则：高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

　　（一）高倍率病例：

　　1．基准点数小于等于100点的病组且费用高于本病组平均住院费用3倍的病例;

　　2．基准点数大于100点且小于等于200点的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例；

　　3．基准点数大于200点的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例。

　　（二）低倍率病例：病例费用低于本医疗机构该病组平均住院费用的下限裁剪倍率（0.4倍左右）的病例、住院天数低于全市该病组平均住院天数一定倍率（0.3倍至0.4倍之间）的病例。

　　（三）正常病例：除高倍率、低倍率病例以外的病例。

　　第十九条 特病单议规则

　　非稳定病组的病例、稳定病组中的低倍率病例、高倍率病例、无法分入已有病组的病例，纳入特病单议。市级医保经办机构应定期组织医疗专家对纳入特病单议的病例进行评审，确定评审点数。特病单议评审流程由市级医保经办机构制定。

　　高倍率病例特病单议核准追加点数=核准追加倍数×该病组基准点数×医疗机构差异系数-高倍率病例预核拨追加点数；核准追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市该病组当期平均住院费用-病组上限裁剪倍率。

　　低倍率病例特病单议核准追加点数=该病组基准点数×医疗机构差异系数-已核拨点数-该病例不合理医疗费用折算点数；该病例不合理医疗费用折算点数=该病例不合理医疗费用÷全市该病组当期平均住院费用×100。

　　非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例，其特病单议核准追加点数=（病例总费用-不合理医疗费用）÷全市当期平均住院费用×100-已核拨点数。

　　第二十条 医疗机构开展符合卫健行政部门相关规定且为统筹区内首次施行的医疗新技术时，应在施行前2个月向市级医保经办机构报备，市级医保经办机构应在2个月内组织专家论证并按合理医疗服务费用确定病组及点数。根据“临床过程相似、资源消耗相近”的原则，能纳入分组的予以纳入，不能纳入的，可新增分组。医疗新技术病组确定流程由市级医保经办机构制定。

　　第二十一条 支持中医药发展，鼓励医院开展适宜的有特色的中医药服务。市级医保经办机构可选择适宜病种开展中医病种按疗效价值付费试点。治疗同种疾病，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的，可按西医治疗相应病组的80%计算点数。

　　第二十二条 支持医疗机构开展“日间手术”、“日间放化疗” 、“择期手术”。“试行“日间手术”、“日间放化疗”的病例，试行当年按其病组点数计算点数，次年按其病组点数的80%计算点数。

　　第二十三条 DRG实施过程中确需调整分组的应予调整。分组及点数调整完成当月生效，调整前的不再追溯。

第五章费用结算

第二十四条 月度预付

　　（一）分组流程

　　1．病案上传：医疗机构在每月初10个工作日内完成上月住院病例的病案上传工作，未按定时间完成上传的，按医保结算数据分组。

　　2．病例分组：医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例分组、分组确认及分组结果下发工作。分组结果作为月度住院病例点数计算的依据。

　　（二）月每点数费用计算

　　月每点数费用＝﹝（统筹区参保人员在本地住院的总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+该月度住院预算基金-统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额）+异地参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用+自费结算病人的住院总费用﹞÷医疗机构月度住院病例总点数。

　　月度住院预算基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定；若该月度住院预算基金大于月度按项目付费报销的医保基金总额，该月住院预算基金额度调整为按项目月度付费报销的医保基金总额，当月预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内。

　　医疗机构月度住院病例总点数为所有病例预核点数之和。病例预核点数按如下办法计算：

　　1.“康复床日费用结算”病组的病例预核点数=“康复床日结算”每日点数×床日天数；“康复床日结算”每日点数=康复床日结算费用标准除以全市当期平均住院费用×100，保留2位小数（下同）;

　　2.“临终关怀床日费用结算”病组的病例预点数=对应病组基准点数×病组差异系数+“临终关怀床日结算”每日点数×床日天数；“临终关怀床日结算”每日点数=临终关怀床日结算费用标准除以全市当期平均住院费用×100;

　　3.“精神病床日费用结算”病组的病例预核点数=相应“精神病床日结算”每日点数×相应床日天数的合计点数；相应“精神病床日结算”每日点数=相应精神病床日结算费用标准除以全市当期平均住院费用×100;

　　4.稳定病组正常病例预核点数=对应病组基准点数×病组差异系数;

　　低倍率病例预核点数=对应病组基准点数×（该病例总费用÷全市该病组当期平均住院费用）;

　　5.稳定病组高倍率病例预核点数=对应病组基准点数×病组差异系数+（该病例总费用÷全市本病组当期平均住院费用-上限裁剪倍率）×对应病组基准点数。

　　6.非稳定病组、无法分入已有病组的病例预核点数=病例总费用÷全市当期平均住院费用×100;

　　（三）费用拨付

　　每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+（特病单议核准追加点数×对应月每点数费用）×预拨比例-违规扣除点数×对应月每点数费用。其中，医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度总点数×月每点数费用-收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额- 收治自费结算病人住院的费用总额-收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额)×预拨比例-该月审核扣款。预拨比例确定为90%。

　　医疗机构月度总点数为当月下述病例预核拨点数之和。病例预核拨点数按如下办法计算：

　　1.“康复床日费用结算”病组的病例预核拨点数=“康复床日结算”每日点数×床日天数；

　　2.“临终关怀床日费用结算”病组的病例预核拨点数=对应病组基准点数×病组差异系数+“临终关怀床日结算”每日点数×床日天数；

　　3.“精神病床日费用结算” 病组的病例预核拨点数=相应“精神病床日结算”每日点数×相应床日天数的合计点数；

　　4．正常病例及高倍率病例预核拨点数=对应病组基准点数×病组差异系数；

　　高倍率病例预核拨追加点数=（该病例总费用÷全市本病组当期平均住院费用-上限裁剪倍率）×对应病组基准点数×90%。

　　5．低倍率病例预核拨点数=对应的病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全市本病组当期平均住院费用)；

　　6. 非稳定病组、无法分入已有病组的病例预核拨点数=非稳定病组（无法分入已有病组）病例预核点数×90%。

　　医保经办机构在病例入组确认后10个工作日内进行费用拨付。

　　（四）纳入特病单议病例由医保经办机构定期组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。

　　第二十五条 病组调整

　　（一）反馈调整流程

　　1.反馈：医疗机构收到分组结果后10个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

　　2.审核：专家在医疗机构完成反馈调整后10个工作日内作出审核意见。

　　3.终审确认：医保经办机构在专家审核完成后3个工作日内，完成病组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

　　（二）最终入组结果作为年终清算住院病例点数调整的依据。涉及调整病组的，其点数在年度清算时补足或扣回。

　　（三）医保经办机构按需组织对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应点数。

　　（四）病人出院后15日内再次以同一病组住院的病例，无合理原因的，原则上将最后一次住院之前获得的点数进行减半计算（日间手术、恶性肿瘤日间放化疗等情况除外）。

　　第二十六条 年终清算

　　（一）各县（市）根据区域实际结算医疗服务总点数和年度决算总额，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金

　　（二）医疗机构提升儿科、精神病科、康复科等需要重点扶持科室的医疗服务能力，未包含在当前病组点数内的合理增加的医疗服务费用，每病例可增加相应点数（称为扶持科室增加点数，下同）。年终时由医疗机构提出申请，医保经办机构在年度清算期内组织有关专家讨论确定。

　　（三）按规定计算医保基金年度决算总额

　　医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算±预算调整额±统筹区医保基金分担（留用）金额。

　　统筹区医保基金分担（留用）金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数，保留2位小数）

　　（四）按规定计算统筹年度每点数费用

　　统筹区年度每点数费用=﹝（统筹区参保人员在本地住院的总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+医保基金年度决算总额-统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额）+异地参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用+自费结算病人的住院总费用﹞÷统筹区医疗机构年度病例总点数。

　　其中统筹区医疗机构年度病例总点数等于每个医疗机构年度病例总点数的总和；每个医疗机构年度病例总点数=该医疗机构月度（预核拨）总点数全年总和+特病单议核准追加点数全年总和+扶持科室增加点数全年总和±病组点数调整（补足或扣回）全年总和-违规扣除点数全年总和±考核奖罚点数。

　　（五）按规定计算医疗机构年度支付总额

　　医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×统筹区年度每点数费用-收治直接结算病人现金收入- 收治自费结算病人的住院总费用-已预拨收入的跨省异地结算的住院总费用-本机构年度审核扣款总额。其中医疗机构考核后年度总点数=医疗机构年度病例总点数±考核奖罚点数。考核奖罚点数根据医保行政部门组织对医疗机构进行考核的结果按规定计算。

　　（六）按规定清算费用并按时拨付。

　　医疗机构年度清算费用=医疗机构年度支付总额-每月实际拨付医疗机构费用总和。

第六章监督管理

第二十七条 各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRGs点数法付费工作的组织领导和监督管理。市医保部门牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

　　第二十八条 各级医保经办机构要进一步完善定点医疗机构协议管理以及医保医师协议管理内容，做好业务指导、业务管理工作。对有以下医疗行为的医疗机构，应实施处罚。

　　1．对“分解住院”“、“体检住院”、“挂名（床）住院”、“不符合入出院指征住院”的病例，不予结算病例点数，并扣罚相应病例点数的1倍，每病例扣除医疗机构年度考核分1-2分。

　　2．对“将住院自费费用分解至门诊结算”的病例，不予结算病例点数，并扣罚相应费用对应点数的3倍，每病例扣除医疗机构年度考核分2分。

　　3．对“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”的病例，扣罚相应费用对应点数的3倍，每病例扣除医疗机构年度考核分2分。

　　4．对“高套点数”的病例，扣罚相应高套病例点数的2倍，每病例扣除医疗机构年度考核分2分。

　　5．其他损害医疗服务质量、参保人合法权益、医保基金的行为，对涉事医保医师按医保医师规定处理。

　　第二十九条 定点医疗机构及其医保医师应严格按照卫健行政部门规定的医疗服务质量要求掌握出入院标准，不得降低收住院病人的标准、诱导病人住院和手术、“挂名（床）住院”、推诿病人、“分解住院”。

　　第三十条 定点医疗机构及其医保医师应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量；治疗期间应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内；不应提供与本次住院治疗无关的医疗服务；不得将住院自费费用分解至门诊结算，不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。

　　第三十一条 定点医疗机构应加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称。规范名称按卫健行政部门要求的国际疾病分类（ICD-10）、手术分类（ICD-9-CM）填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、并发症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，严禁疾病诊断升级。

　　第三十二条 各级医保经办机构可引入第三方专业技术服务，定期组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案进行交叉抽样(5-10%)审核，必要时可组织专家进行评审。

　　第三十三条 定点医疗机构应严格控制医疗费用不合理增长。各级医保经办机构对实际医保基金支出增长率高于当年统筹区确定医保基金支出增长率的医疗机构，要列入重点监控名单，实施重点督查。

　　第三十四条 各级医保经办机构依据“综合医院医疗质理管理与控制指标”、“综合医院评审标准”等卫健行政部门相关质控指标，结合住院满意度、病组绩效对比分析等指标开展医疗服务质量辅助评价分析，分析评价结果向医疗机构公布。医疗服务质量分析评价结果逐步纳入医疗机构年度考核。

　　第三十五条 建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。市医保局负责组织对医疗机构进行年度考核，考核办法另行制定。年度医疗服务质量分析评价结果满分为100分，年度考核分低于85分的，每低1分，从医疗机构年度服务总点数中扣除0.5%作为考核罚劣点数。年度累计考核罚劣点数作为统筹区内考核奖优点数，用于奖励考核结果高于90分的前3个医疗机构。受到奖励的医疗机构按其年度服务总点数的比例关系分配考核奖优点数。

第七章决策与评估制度

第三十六条 建立全市DRGs 管理专家库，承担付费工作需要开展的有关评估、评审等工作。专家库成员由医疗机构向所辖医保经办机构申报，市级医保经办机构梳理汇总并报市医保局批准后公布。

　　申报专家库成员条件：

　　1．专家库成员必须是全市医疗保险定点二级以上医疗机构中从事临床学科（包括药剂科）、医疗管理、病案编码管理、卫生经济管理等工作且具有副高级以上专业技术职务或中级满5年以上的专家。

　　2．具有较高的专业技术水平和学术造诣，在本专业学科领域内有一定权威性。

　　3．热心社会公益事业，工作责任心强，较高的职业道德修养，秉公办事，保守秘密。

　　4．了解基本医疗保险相关政策。

　　5．以上人员均为本单位编制内的正式工作人员，身体健康。

　　第三十七条 市级医保经办机构可根据工作需要，定期组织相关专家开展评估工作。评估专家按评估所需相应专业抽选，每专业原则上不少于3人。评估中按少数服从多数原则由评估专家组做出评估意见。定点医疗机构对评估意见有异议时，可书面向市医保局提出申诉裁决。

　　第三十八条 决策工作组织：重大事项由市医保经办机构将相关情况报市医保局，由市医保局会同市卫健委、市财政局研究决定。

第八章附则

第三十九条 各级医保经办机构与定点医疗机构之间应建立长效的交流沟通机制，及时研究解决付费工作中遇到的困难和问题，对定点医疗机构开展医疗质量管理提供数据支持。

　　第四十条 本细则自发布之日起施行，之前与本细则规定不一致的，以本细则为准。之后上级有新的规定，从其规定。