金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会关于印发金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：

     《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

金华市医疗保障局        金 华 市 财 政 局 

金华市卫生健康委员会

2020年12月28日

金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）

第一章  总  则

     第一条  根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《金华市基本医疗保险办法》（金政发〔2018〕45号），结合我市实际，制定本办法。

     第二条  金华市基本医疗保险定点医疗机构开展的门诊医疗服务(含外配电子处方)、药店开展的慢性病种药品购药服务，实施在总额预算下按人头包干结合“APG点数法”付费。

     第三条  参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与医保定点医疗机构、药店（下简称定点医药机构）付费办法调整的影响。

第二章  总额预算管理

     第四条  门诊医保统筹基金支出（下简称统筹基金）实行总额预算管理。总额预算按照市、县（市）基金统筹层次(下简称为统筹区）分别管理，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。一档（职工）和二、三档（城乡居民）的统筹基金支出分别纳入总额预算，单独核算。

     第五条  统筹基金包括参保人员在统筹区内外的定点医疗机构门诊(含外配电子处方)、定点药店购药等的统筹基金支出。门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊、特殊病种门诊。

     第六条  统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，综合考虑当地经济发展水平、当年统筹基金收入增长水平、上年统筹基金结余、重大政策调整等因素，充分征求医共体及其他医药机构意见，及时确定并公布当年统筹基金年度支出增长率。

     第七条  统筹基金年初总额预算=统筹区上年度统筹基金决算总额×（1+统筹基金年度支出增长率），其中决算总额含统筹基金结余留用部分，不含统筹基金超支分担及疾病爆发等临时追加的预算部分。

     统筹区医保经办机构根据上年度清算结果及时确定当年统筹基金年初总额预算，报同级医保行政部门、财政部门批准后执行。

     第八条  建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区统筹基金年度决算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由统筹基金和医药机构按一定比例留用或分担，历年统筹基金无结余时，统筹基金不再分担。全市统筹基金适当分担（留用）比例确定为5%，今后根据统筹基金管理绩效可动态调整。

     第九条  因政策变动、疾病爆发等客观因素导致当年统筹基金支出发生重大变动的，总额预算给予合理调整。调整额度由统筹区医保、财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章  人头包干管理

     第十条  统筹基金按人头进行包干管理。

     签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头额度（下简称人头额度），包干给签约的医疗机构（医共体）统筹使用。人头额度包干到医疗机构的门诊类型统称为包干门诊。

     未签约人员的全部门诊类型的人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度，不包干给具体的医疗机构（医共体）或药店，统筹使用的总额称为未包干基金。

     今后视签约医疗机构医疗服务能力提升情况，可逐步将签约人员的特殊病种门诊人头额度包干给签约医疗机构（医共体）。

     第十一条  参保人的人头额度按照本人对应的报销基金权重确定。年初对人头包干额度进行预算，年终进行决算。

     第十二条  人头额度计算方法如下：

     人头额度预算值=统筹基金年初总额预算÷所有参保人员的报销基金权重预算值×本人的报销基金权重预算值，其中统筹基金年初总额预算未获批前，暂以上年度统筹基金年初总额预算替代。

     本人的报销基金权重预算值=慢性病种人头费用×慢性病种报销基金权重比率+特殊病种人头费用×特殊病种报销基金权重比率+普通门诊人头费用×普通门诊报销基金权重比率。

     第十三条  慢性病种、特殊病种、普通门诊的人头费用，以前两年全市参保人员门诊的平均医保费用（不含自费、自理，下同）为主要依据，综合考虑性别、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法，按统计规律分类进行测算确定。

     人头费用由市级医保经办机构牵头组织实施测算，报市级医保行政部门批准后执行，原则上每两年进行一次。2020年以2019年数据为主要依据进行测算。

     第十四条  报销基金权重比率结合签约情况、不同门诊类型的报销比例、基层就诊率年度目标、有效签约率等综合确定。

     基层就诊率年度目标由市级卫生健康部门确定, 2020年为65%。

     有效签约率由各级卫生健康部门在当年1月份公布。

     1. 慢性病种、特殊病种的报销基金权重比率为本人的慢性病种、特殊病种报销比例；

     2. 签约人员的普通门诊报销基金权重比率为签约人员的普通门诊报销比例；

     3. 未签约人员的普通门诊报销基金权重比率=（基层就诊率－有效签约率）×基层门诊报销比例+（1－基层就诊率）×非基层门诊报销比例。

     第十五条  参保人员年度内新申请慢性病种、特殊病种的，从备案之月起按月增加相应的人头额度，统一纳入年终人头额度决算。

第四章  APGs点数管理

     第十六条  统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码等标准。

     第十七条  采用门诊病例分组(APGs)技术，根据临床过程、资源消耗等相似程度，形成符合金华实际情况的APGs。原则上APGs组内变异系数（CV）不大于1，总体方差减小系数（RIV）不小于70%，采用国际上通行方法裁剪数据。

     第十八条  APGs具体分为手术操作APGs，内科服务APGs，辅助服务APGs三类。分组原则如下：

     1. 同一参保人在一个治疗周期内的同一医疗机构相同主诊断的多个结算病例(含电子处方外配)，合并作为1个病例。目前治疗周期暂定为1天。

     2. 以手术为主（含麻醉、药品等）的病例分入手术操作APG；同时包含重要检查、检验的，相关检查、检验分入辅助服务APG，其中手术相关费用作为手术操作入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

     3. 以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG；同时包含重要检查、检验的，相关检查、检验分入辅助服务APG，其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

     4. 以检查、检验为主的病例分入辅助服务APG。

     5. 门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，纳入到辅助服务APG。

     6. 国家谈判药根据药品通用名成组测算APG点数。当年新增国家谈判药，次年起根据药品通用名成组。

     第十九条  APGs基准点数、差异系数以全市前两年的门诊医保费用为主要依据，综合考虑前第三、第四年费用变化情况，统一计算。

     第二十条  差异系数原则上根据统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种药店之间客观存在的医疗服务成本差异，按级别确定。对费用差异不大的APG，可取消差异系数，将所有医疗机构该APG的差异系数统一确定为1。

     级别差异系数＝某级别医疗机构APG例均费用÷全市该APG例均费用。

     第二十一条  未使用统筹基金的门诊（或药店配药）病例不纳入APGs点数管理（统称为非APG病例）；其他病例纳入APGs点数管理（统称为APG病例）。

     第二十二条  APGs点数按以下办法确定：

     1. APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100（计算结果保留4位小数，下同）；

     2. 具体门诊病例APG点数= 手术操作（或内科服务、或辅助服务）APG基准点数×差异系数+同时包含的其他APG基准点数×差异系数×补偿比例。补偿比例根据历史实际发生数据测算确定。

     第二十三条  病例中包含的APG，其中费用异常的APG按以下原则计算点数：

     1. 低倍率APG：医保费用低于所属APG均费×下限界值的，按实际发生医保费用折算点数；

     2. 高倍率APG：医保费用高于所属APG均费× 上限界值的，高出部分按实追加相应点数。

     3. 原则上，下限界值为0.4，上限界值为2。

     第二十四条  APGs、基准点数、差异系数、补偿比例、上下限界值等原则上每两年集中调整一次，调整工作于当年1月开始，3月底前结束，调整后的基准点数、差异系数、补偿比例、上下限界值等从当年1月起生效。调整工作由市级医保经办机构具体负责，报市级医保行政部门批准后执行。

     第二十五条  根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价，选择适宜病种开展按疗效价值付费结合APGs点数付费试点。

     第二十六条  建立专家评议制度。市级医保部门可结合实际，通过组织（APGs 管理专家库）专家集体讨论，进行APGs 点数法相关评审评议等工作。组织相关专家开展评议时，按评议所需专业抽选相应的评议专家，每专业原则上不少于3人。

第五章  费用结算管理

     第二十七条  门诊费用实行月度预付、年度清算。医疗机构月度预付比例为90%，药店月度预付比例为93%。

     第二十八条  参保人在市域内跨县域门诊、药店购买慢性病种药品发生的统筹基金，县域之间经办机构按实际待遇报销额清算基金，就医、购药地的经办机构按本办法与医疗机构、药店进行费用结算。

     第二十九条  参保人在市域外医疗机构门诊、药店购买慢性病种药品发生的统筹基金，按省异地就医相关规定清算。

     第三十条  未使用统筹基金的门诊（或购药）仍按项目结算费用。

     第三十一条  门诊病例APG分组按以下流程实施：

     1. 定点医药机构应在每月8日（节假日顺延，下同）前完成上月门诊医疗费用对账工作，未在规定时间完成对账的，按已上传医保的门诊数据作为结算依据。

     2. 医保经办机构应在每月13日前，完成门诊病例APG分组及分组初审结果下发。分组初审结果作为月度预付时门诊病例点数计算的依据。

     3．定点医药机构应在收到分组初审结果15日内，完成核对及反馈调整工作。

     4．医保经办机构原则上应在反馈调整工作结束后15日内完成APG分组调整、终审确认工作，并将分组终审结果下发。分组终审结果作为年度结算时门诊病例点数计算的依据。

     5. 医保经办机构按需组织对门诊病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应点数。

     第三十二条  统筹区经办机构按如下办法与本统筹区定点医药机构进行月度预付： 

     （一）APG月度点值

     APG月度点值=全部APG病例月度结算总额÷全部APG病例月度点数总和。

     全部APG病例月度结算总额=（全部APG病例费用的月度总和- 全部APG病例报销的统筹基金月度总和－全部APG病例自费和自理费用月度总和）+（未包干基金月度预算额 +从签约医疗机构划出的统筹基金月度总和－未签约人员统筹区外普通门诊报销的统筹基金总和－未签约人员统筹区外慢性病种门诊报销的统筹基金总和－参保人员统筹区外特殊病种门诊报销的统筹基金总和）。

     其中，未包干基金月度预算额根据未包干基金年度预算总额，按统筹区上一年的月度门诊费用波动规律确定。该预算额大于该月门诊报销的统筹基金额时，结余额滚存累积至次月预算额度内，同时该预算额调整为该月门诊报销的统筹基金额。

     （二）医疗机构月度预付

     1．签约人员包干门诊月度拨付额

     （1）月度包干预算额

     以年初预算到本医疗机构的人头额度包干总额，按统筹区上一年的月度门诊费用波动规律确定。

     （2）月度包干结余额

     月度包干结余额=月度包干预算额－签约人员包干门诊报销的统筹基金月度总额，为负值时设置为零。

     其中，签约人员包干门诊报销的统筹基金为签约人员在本机构和在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金之和。签约人员在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金，从月度包干预算中划转支付，当月最大不超过月度包干预算，不足支付部分统一纳入年度清算。月度包干预算结余时，结余额转入下个月。

     （3）包干门诊月度拨付额

     包干门诊月度拨付额=[（签约人员在本机构包干门诊的月度总费用－签约人员在本机构包干门诊报销的统筹基金月度总额）+（月度包干预算额－签约人员在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金月度总额－月度包干结余）－签约人员在本机构包干门诊的个人已支付现金费用的月度总和] ×预付比例。

     2．医疗机构的未签约人员门诊月度拨付额

     医疗机构的未签约人员门诊月度拨付额＝[（APG点数月度总和×APG月度点值+ APG病例的自理和自费费用月度总和+非APG病例总费用－个人已支付的现金费用月度总和）－按实转移支付的外配处方费用月度总和]×预付比例。

     按实转移支付的外配处方费用月度总和=外配处方费用月度总和－个人已支付药店的现金费用月度总和。

     门诊外配处方APG病例的点数计入处方医疗机构，外配处方报销的统筹基金从处方医疗机构按实转移支付给配药药店。

     3．医疗机构月度拨付费用总额＝医疗机构的签约人员包干门诊月度拨付额+医疗机构的未签约人员门诊月度拨付额－该月审核扣款。

     （三）药店月度预付

     药店月度拨付费用总额＝（APG点数月度总和×APG月度点值+ APG病例的自理和自费费用月度总和+非APG病例月度总费用+外配处方月度总费用－个人已支付的现金费用月度总和）×预付比例－该月审核扣款。

     （四）医保经办机构在每月分组初审结果下发后10日内完成费用拨付。

     第三十三条  统筹区经办机构按如下办法与本地定点医药机构进行年度清算：

     （一）统筹基金年度决算

     统筹基金年度决算总额=统筹基金年初总额预算+预算调整额±统筹区统筹基金分担（留用）金额。

     统筹区统筹基金分担（留用）金额=〔统筹区参保人员门诊报销的统筹基金总额（含统筹区外就医部分）－（统筹基金年初总额预算+预算调整额）〕×分担（留用）比例（计算结果取正数，保留2位小数）。

     （二）人头额度年终决算

     参保人的报销基金权重决算值=本人的报销基金权重预算值+年度内新增慢性病种、特殊病种追加权重+ 其它权重调整。其中追加权重值=参保人对应的慢性病种、特殊病种月均人头费用×享受月数×对应的报销基金权重比率。

     人头额度决算值=统筹基金决算总额÷所有参保人员的报销基金权重决算值总和×本人的报销基金权重决算值。

     （三）APG年度点值

     APG年度点值=全部APG病例年度结算总额÷全部APG病例点数年度总和。

     全部APG病例年度结算总额=（全部APG病例费用的年度总和－全部APG病例报销的统筹基金年度总和－全部APG病例自费和自理费用年度总和）+ （未包干基金年度决算额 +从签约医疗机构划出的统筹基金年度总和－未签约人员统筹区外普通门诊报销的统筹基金总和－未签约人员统筹区外慢性病种门诊报销的统筹基金总和－参保人员统筹区外特殊病种门诊报销的统筹基金总和）。

     （四）医疗机构年度清算

     1. 签约人员包干门诊年度拨付额

     （1）年度包干决算额：为本机构人头额度决算值总和。

     （2）年度包干结余额

     年度包干结余额=年度包干决算额－签约人员包干门诊报销的统筹基金年度总额，为负值时设置为零。

     其中，签约人员包干门诊报销的统筹基金为签约人员在本机构和在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金之和。签约人员在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金，从年度包干决算额中划转支付，累计不超过年度包干决算额。

     （3）包干门诊年度拨付额

     包干门诊年度拨付额=（签约人员在本机构包干门诊的年度总费用－签约人员在本机构包干门诊报销的统筹基金年度总和）+（年度包干决算额－签约人员在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金年度总额）－签约人员在本机构包干门诊的个人已支付现金费用的年度总和。

     2．医疗机构的未签约人员门诊年度拨付额

     医疗机构的未签约人员门诊年度拨付额＝（APG点数年度总和×APG年度点值+ APG病例的自理和自费费用年度总和+非APG病例总费用－个人已支付的现金费用年度总和）－按实转移支付的外配处方费用年度总和。

     按实转移支付的外配处方费用年度总和=外配处方费用年度总和－个人已支付药店的现金费用年度总和。

     门诊外配处方APG病例的点数计入处方医疗机构，外配处方报销的统筹基金从处方医疗机构按实转移支付给配药药店。

     3．医疗机构年度清算费用＝医疗机构的签约人员包干门诊年度拨付额＋医疗机构的未签约人员门诊年度拨付额－医疗机构月度拨付费用总和－审核扣款年度总和。

     （五）药店年度清算

     药店年度清算费用＝（APG点数年度总和×APG年度点值+ APG病例的自理和自费费用年度总和+非APG病例年度总费用+外配处方年度总费用－个人已支付的现金费用年度总和）－药店月度拨付费用总和－审核扣款年度总和。

     （六）年度清算工作应在每年3月底前完成。

第六章  监督管理

     第三十四条  市、县（市）医保、财政、卫生健康等部门要按各自职责，加强对医保门诊付费改革工作的组织实施和监督管理工作，及时解决医保门诊付费改革实施过程中遇到的困难和问题。

     第三十五条  医保经办机构要结合门诊付费方式改革，进一步完善定点医药机构协议内容，优化服务经办，规范协议管理，加强费用监控。

     第三十六条  定点医药机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，严格控制医疗费用不合理增长；要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设,重视医疗基础信息管理，规范病案管理，提高病案质量;要按照医保经办要求及时、准确地上传就诊病人医疗费用明细等业务数据。

     第三十七条  签约基层医疗机构要规范和完善签约服务，要组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，以患者为中心，按照签约服务内容，为患者提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务；要有效提升签约率、基层就诊率，让家庭医生成为统筹基金和健康管理的守门人。

     第三十八条  签约基层医疗机构要做好包干费用的统筹使用管理，要加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推动基层医疗服务从疾病向健康管理转变，切实减少医疗费用支出。不得通过分解医疗服务、降低服务质量等损害签约人员权益的行为来减少医疗费用支出，对于病情超出基层医疗机构服务能力的患者，应及时转诊。

     第三十九条  支持基层中医药签约服务，发挥中医药在老年人、儿童、高血压和糖尿病患者等人群健康管理中的优势和作用，提升中医药公共卫生服务能力。

     第四十条  支持基层医疗机构开展“互联网+”分级诊疗、“互联网+”签约服务，为签约居民提供健康咨询、健康教育、预约转诊等服务；完善“互联网+”医疗服务价格项目管理规定。通过加强卫生信息化建设，建立起快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。

     第四十一条  建立和完善定点医药机构服务绩效评价（考核）机制，开展评价结果运用。

第七章  附  则

     第四十二条  名词解释。

     统筹基金：指门诊医保统筹基金支出。

     统筹区：指市、县（市）基金统筹层次。

     人头额度：指统筹基金人头额度。分普通门诊、慢性病种门诊、特殊病种门诊三类。

     包干门诊：指人头额度包干到医疗机构的门诊类型。

     未包干基金：指人头额度不包干给具体的医疗机构（医共体）或药店的统筹使用总额。

     报销基金权重=慢性病种人头费用×慢性病种报销基金权重比率+特殊病种人头费用×特殊病种报销基金权重比率+普通门诊人头费用×普通门诊报销基金权重比率。

     人头费用：指参保人员门诊的平均医保费用（不含自费、自理）。分普通门诊、慢性病种、特殊病种三类。

     报销基金权重比率：指参保人员各门诊类型对应的加权平均报销比例。

     第四十三条  本办法自印发之日起实施。2020年度基本医疗保险门诊医疗费用清算原则上按本办法执行，县（市）需要延迟一年的，可经县（市）政府同意后报市医保局备案。

相关文章链接：

关于《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》解读稿

金华市医疗保障局关于《金华市基本医疗保险门诊付费办法》（征求意见稿）》公开征求意见的公告

金华市医疗保障局关于《金华市基本医疗保险门诊付费办法》（征求意见稿）》公开征求意见情况的反馈