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关于《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》解读稿
市医疗保障局
2020-12-28
主动公开
朗读
为充分发挥医保支付在规范医疗服务行为，调节资源配置中的杠杆作用，提高基本医疗保险基金使用绩效，促进分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，根据市委市政府推进基本医疗保险门诊付费改革工作部署，制定《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》，有关政策解读如下：
一、制定背景
（一）全面推进医保治理能力现代化的需要。金华市自2016年7月起住院医疗服务按“病组点数法”付费，较好实现了医保基金提质增效的目标，但门诊采用按项目结算，医疗费用迅猛增长，亟需启动门诊付费改革，形成医保基金总额预算闭环管理。实施门诊APG付费改革能有效引导参保人员到基层签约、就诊，全面促进分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设。同时也能有效提升基层医疗机构慢病健康管理的能力。
（二）全面深化医保支付方式改革的需要。2017年以来，国家和省相继出台了关于深化基本医疗保险支付方式改革文件，提出实施总额预算管理下，对基层医疗服务可按人头付费，鼓励探索结合家庭医生签约服务与慢性病管理相结合的支付方式。我市将于2022年1月起实现基本医疗保险基金统征统支。在此之前，需要尽快统一全市门诊医保支付政策，实现门诊支付方式与基本医疗保险统筹层次相匹配，为实现基金市级统收统支做好支付制度准备。
二、主要政策解读
（一） 总则
明确《办法》的制订依据及适用范围，参保人就医权益不受门诊APG付费改革影响。
（二）总额预算管理
通过建立门诊总额预算协商谈判、“结余留用、超支分担”及医保基金年度清算调整等机制，健全精准预决算管理体系，实现基金支出合理可控。
（三）人头包干管理
一是根据门诊历史数据，科学确定病组医保支付标准及人头包干额度。二是分类划分包干类型。签约人员的普通门诊、慢病门诊的统筹基金人头额度包干给签约医疗机构（医共体）统筹使用；未签约人员的全部门诊类型的人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度，不包干给具体的医疗机构（医共体）或药店，所有医疗机构统筹使用。三是建立包干类型动态调整机制，视签约医疗机构服务能力提升情况，逐步将签约人员的特殊病种门诊人头额度包干给签约医疗机构或医共体管理。
（四）APGs点数管理
制定六大分组原则，通过“点数法”计量各医疗机构的基金支付额度。某APG点数等于该APG例均费用除以全部APGs例均费用再乘以100；具体门诊病组点数为手术操作、内科服务、辅助服务APGs点数之和。
（五）费用结算管理
建立月度预付、年度清算制度。以医疗机构年度清算为例，其清算费用＝医疗机构的签约人员包干门诊年度拨付额＋医疗机构的未签约人员门诊年度拨付额-医疗机构月度拨付费用总和－审核扣款年度总和。
（六）监督管理
建立定点医药机构服务绩效评价（考核）机制，开展评价结果运用。
（七）附则
明确《办法》中专业用语的名词解释及实施时间。
图文解读：
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金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会关于印发金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）的通知