金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会 金华市市场监督管理局关于进一步完善金华市国谈（特殊）药品保障工作的通知

各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局、市场监管局（分局），有关定点医药机构：

     现将《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会 关于落实国家医保谈判药品“双通道” 管理机制的通知》（浙医保联发〔2021〕24 号）转发给你们，并结合本市实际，对国谈（特殊）药品保障工作提出以下完善意见，请一并贯彻执行。

     一、金华市国谈（特殊）药品保障范围

     第一类：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（下简称《药品目录》）中的协议期内谈判药品（含同通用名仿制药和生物类似药，下同）

     第二类：浙江省大病保险特殊药品（以下简称“大病药品”）。

     第三类：《药品目录》中纳入我市特殊病种门诊报销范围的原（协议期满）谈判药品。

     第四类：《药品目录》中原大病药品。

     第五类：《药品目录》中原浙江省谈判纳入基本医疗保险支付范围的药品。

     二、明确国谈（特殊）药品供应

    （一）施行双通道管理，提高我市国谈（特殊）药品可及性。全市二级（含）以上定点医疗机构应根据诊疗需求及时配备国谈（特殊）药品，暂时无法配备国谈（特殊）药品的，应向参保人员做好解释说明，并建立健全外配处方流转机制，提供用药服务。

     外配处方费用纳入公立医院医疗服务价格综合改革总量控制范围。结合国谈药品使用情况，对医疗机构年度医保总额预算作出合理调整。国谈药品在门诊使用时折算成点数支付；住院使用时根据国谈药品实际使用情况合理调整该病组点数，具体按照《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》和《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》规定执行。

    （二）遴选定点零售药店，形成供应保障合力。市内二级（含）以上定点医疗机构，应选择一家符合《浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道” 管理机制的通知》规定的医保定点零售药店，作为本单位“国谈（特殊）药品双通道定点药店”（以下简称“双通道药店”），并报当地医保经办机构备案。2021 年 11 月底前，各县（市、区）域内应至少确定 1 家双通道药店。当地医保经办机构应及时公布双通道药店名单，外配处方允许在各双通道药店之间调剂使用。

     国谈（特殊）药品首次处方外配前，处方医疗机构须通过HIS系统先将相应药品信息备案登记至医保信息系统中。外配处方应由相应专科的副主任医师（或科主任）及以上职称的医生开具，通过HIS系统将处方信息上传至医保信息系统（外配处方管理平台）。

     三、明确国谈（特殊）药品购药办法

    （一）参保人员凭市内二级（含）以上定点医疗机构电子外配处方到市内双通道药店购买国谈（特殊）药品，普通门诊的按外配处方相应等级医疗机构报销比例一站式刷卡报销，规定病种门诊的按规定待遇一站式刷卡报销，住院期间的按本次住院的相应待遇一站式刷卡报销，属于大病药品的按大病保险待遇一站式刷卡报销。因系统故障等原因无法一站式刷卡的，参保人员需同时提供购药发票原件、外配处方（复印有效）到经办机构报销。

    （二）参保人员异地住院期间，外配使用国谈（特殊）药品的，须凭收治定点医疗机构（二级及以上）出具的外配处方到就医地医保定点零售药店购买，药品费用纳入本次住院总费用，按相应住院待遇报销。

     参保人员转杭州、上海、北京医保定点三级甲等医疗机构特殊病种门诊（恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病），外配使用符合特殊病种报销范围的国谈（特殊）药品的，须凭上述医疗机构出具的外配处方，到就医地医保定点零售药店购买，按相应特殊病种待遇报销。

     参保人员报销时，需同时提供购药发票原件、外配处方（复印有效）。

     四、工作要求

    （一）各单位应根据职责做好我市国谈（特殊）药品的落地保障工作。医保部门要做好国谈（特殊）保障药品落地与待遇保障、支付方式改革、带量采购等政策的衔接，监测和考核定点医药机构药品集中采购执行情况。卫生健康部门应加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备和使用国谈（特殊）药品。市场监管部门要强化双通道药店国谈（特殊）药品的质量管理。财政部门要与相关部门共同做好国谈（特殊）药品费用的基金保障和监管工作。

    （二）医保经办机构应强化对国谈（特殊）药品使用的指导和监管。及时维护国谈（特殊）药品目录，指导定点医药机构做好更新匹配。进一步完善定点医药机构协议管理，加强患者用药行为的全过程监管，将国谈（特殊）药品合理配备及使用情况与住院付费、门诊付费、年度考核等挂钩；医保经办机构要在两定协议中增加国谈（特殊）药品配备使用等内容，对存在应配未配或不足量配备，不能满足参保患者使用国谈（特殊）药品需求的定点医药机构，及对无合理原因使用纸质处方增加参保人员报销手续的医保医师，严格按协议规定处理。

    （三）市内二级（含）以上定点医疗机构要加强外配处方管理，开展外配处方点评，及时将国谈（特殊）药品纳入医院外配处方流转系统，做好医师、药师等相关人员政策培训，通过电子屏或公告栏等途径，及时将国谈（特殊）药品信息在本单位内公布，并切实做好国家、省、市集中（带量）采购药品的采购和使用，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响国谈（特殊）药品落地。

     医保医师应严格按《药品目录》限定支付范围及大病药品适应症开具处方。

    （四）定点医疗机构、双通道药店应严格执行医保支付标准，共同做好国谈（特殊）药品用药安全管理，并按有关文件要求协助参保人员做好赠药的申请、配送及使用工作。定点医疗机构及其双通道药店要完成相应的医保外配处方接口改造。

    （五）国谈（特殊）药品保障工作关系全市参保患者切身利益，各地要高度重视，切实提高思想认识，严格按照《浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》等要求，认真组织研究，抓好定期开展政策和业务培训，加强对定点医药机构和医务人员的指导，执行中如遇重大问题，要及时向市级部门反映。

     本通知自2022年1月1日起施行。今后国家或省相关药品目录有调整的，我市国谈(特殊)药品目录自动更新，不再另行通知。《金华市医疗保障局金华市财政局金华市卫生健康委员会金华市市场监督管理局关于做好金华市特殊药品保障工作的通知》（金医保发〔2020〕18号）同时废止。

     附件：1.浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知

               2.金华市国谈（特殊）药品名单

金华市医疗保障局          金华市财政局

金华市卫生健康委员会      金华市市场监督管理局

2021年12月17日

   附件1：浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知.pdf

   附件2：金华市国谈（特殊）药品名单.xlsx