《关于进一步完善金华市国谈（特殊）药品保障工作的通知》政策解读

为确保国家医保谈判药品顺利落地，更好地满足参保患者合理用药需求，根据浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委员会《关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》等文件精神，制定《关于进一步完善金华市国谈（特殊）药品保障工作的通知》，有关政策解读如下：

一、制定依据

1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

2.《浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（浙医保联发〔2021〕24号）

二、主要内容

《通知》主要内容如下:　               

（一）国谈（特殊）药品保障范围

综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对国谈药品和大病药品等五类药品施行“双通道”管理。其中第一类为协议期内国谈药品,第三类为协议期满且纳入我市特殊病种门诊报销范围的原国谈药品，第二类为浙江省大病药品，第四类为原浙江省大病药品，第五类为原浙江省谈判纳入基本医疗保险支付范围的药品，第五类目前暂无。

《通知》还明确了国家判药品按同通用名结算，我市国谈(特殊)药品目录按照国家或省相关药品目录自动更新。

（二）国谈（特殊）药品供应

根据《通知》要求，全市二级（含）以上定点医疗机构应根据诊疗需求及时配备国谈（特殊）药品，做到国谈（特殊）药品“应配尽配”，暂时无法配备国谈（特殊）药品的，建立外配处方流转机制，提供用药服务。同时应选择一家符合省规定的医保定点零售药店，作为本单位“国谈（特殊）药品双通道定点药店”，外配处方允许在各双通道药店之间调剂使用。

结合金华实际，《通知》明确了医保经办机构与定点医疗机构的结算办法，支持国谈（特殊）药品供应。结合国谈药品使用情况，对医疗机构年度医保总额预算作出合理调整，门诊使用时，折算成点数支付；住院使用时合理调整该病组点数。具体按照《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》和《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》规定执行。

（三）国谈（特殊）药品购药办法

参保人员在市内二级（含）以上定点医疗机构普通门诊、规定病种门诊就医和住院期间，符合《通知》规定外配使用国谈（特殊）药品的，其外配药品费用按相应待遇一站式结算。

参保人员异地住院期间和转杭州、上海、北京医保定点三级甲等医疗机构特殊病种门诊（限恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病）时，符合《通知》规定外配使用国谈（特殊）药品的，其外配药品费用纳入相应待遇报销。

（四）工作要求

分别从各单位职责、集中（带量）采购药品的采购和使用、定点外配药店协议管理、国谈（特殊）药品保障工作的跟踪评估、医保外配处方接口改造等方面提出了具体要求。

三、实施时间

本通知自2022年1月1日起试行。

解释单位：金华市医疗保障局

解释人：江小州

联系电话：0579-83472213