《金华市大病保险实施细则》政策解读

为确保金华市大病保险顺利实施，根据《金华市人民政府办公室关于印发金华市大病保险实施办法的通知》(金政办发〔2022〕11号）等文件精神，制定《金华市大病保险实施细则》，有关政策解读如下：

一、制定依据

1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

2.《金华市人民政府办公室关于印发金华市大病保险实施办法的通知》(金政办发〔2022〕11号）

二、主要内容

《实施细则》主要包括五方面内容，即参保缴费、保障待遇、资金管理、大病保险承办、监督与管理，重点对参保缴费、保障待遇两方面内容进行了修订。

（一）参保缴费

大病保险缴费时间为每年10-12月，由各县（市、区）税务部门征收，具体缴费时间以当年征缴公告为准。基本保费个人缴纳部分与基本医疗保险费一并征收。新参加基本医疗保险的，参保时按大病保险年度缴费标准同步征收大病保险基本保费个人缴纳部分。未参加基本医疗保险的，不可单独参加大病保险。

金华市区其他特殊困难人员（持证重度残疾人和持证精神残疾人）补助选缴份数，从1份增加为3份。

（二）保障待遇

1.明确视同连续缴纳三年待遇人员。由各县（市、区）政府资助缴纳选缴保费的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员及出生后90日内缴纳城乡居民基本医疗保险费时缴纳选缴保费的新生儿形视同连续三年缴纳。

2.明确个人负担部分的范围。符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担部分是指住院和门诊慢性病、特殊病种等医疗费用中，符合基本医疗保险基金支付范围的乙类先行自付费用、基本医疗保险目录范围内超限价部分的费用、按基本医疗保险规定由个人按比例承担的医疗费用、外出住院个人先自付费用、异地登记（居住、安置、外派）住院个人先自付费用、住院起付线费用、规定（特殊）病种起付线费用。

3.明确合理治疗的医保目录内医用材料范围。合理治疗的医保目录内医用材料是指浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用;合理治疗的医保目录外药品费用是指符合药品说明书适应症的目录外国药准字、国药进字药品费用。

4.确定2022年起付标准。2022年起付标准为22000元，起付标准的50%为11000元，起付标准的25%为6000元。

（三）资金管理

1.明确各部门职责。各级医保部门根据职责按时间点做好大病保险资金预、决算，资金上缴、支付等工作。

2.明确风险金从征缴的保费中提取，专项用于弥补大病保险收支缺口，具体提取比例为全市参保人员选缴保费选缴率的10%，提取金额每年不超过3000万元，从基本保费、选缴保费中按比例分别提取。

3.规定浙江省罕见病用药保障基金从大病保险基本保费中提取。

（四）大病保险承办

采用商业保险公司与政府盈亏共同分担的方式购买大病保险产品。按收支平衡、保本微利、收益与风险对等原则，盈亏分担比例控制在盈亏额的10%-15%。金华市医疗保障中心通过公开招标，择优确定商业保险公司承办全市范围大病保险业务。金华市医疗保障中心与中标商业保险公司签订承办合同，协议期限4年。承办公司在每年的规定时间编制大病保险保费收支预算、决算。

（五）监督与管理

金华市医保、财政、税务等部门要认真做好大病保险实施工作的组织协调、指导监督、基金监管等工作。各县（市、区）医保、财政、税务等部门要切实履行职责，确保大病保险制度运行安全。资金使用、筹集和管理接受审计等政府部门和群众监督。

三、实施时间

本细则自2022年4月1日起实施。

解释单位：金华市医疗保障局

解释人：江小州

联系电话：0579-83472213

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