金华市医疗保障局 金华市财政局关于印发金华市中医优势病种付费办法（试行）的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局：

现将《金华市中医优势病种付费办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

金华市医疗保障局        金 华 市 财 政 局

2024年7月26日

金华市中医优势病种付费办法（试行）

为深化DRGs医保支付方式改革，探索符合中医药服务特点的付费方式，促进中医药传承创新发展，根据《浙江省医疗保障局等五部门关于印发<关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见>的通知》（浙医保联发〔2019〕12号）、《金华市医疗保障局等三部门关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）等文件精神，制定本办法。

一、总则

（一）本办法规定的中医优势病种付费是指金华市定点医疗机构对诊断明确，诊疗技术成熟，临床路径清晰，医疗成本稳定，中医优势明显的病种，采用中医传统治疗的，医保付费在相应DRG病组付费标准的基础上给予一定比例的激励。

（二）参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区医保政策规定执行，不受本办法调整。

（三）中医优势病种付费纳入住院病组点数法管理。

二、病种遴选

（四）试行病种按照“中医药治疗为主，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗风险可控，疗效与西医疗效相近或优于西医疗效”的原则遴选。

（五）市级医保经办机构牵头组织病种调整工作。中医优势付费病种诊疗方案及医保支付激励评价标准由市级医保经办机构组织专家制定（首批10个试行病种见附件1），报市级医保行政部门批准后执行。

三、病组管理

（六）中医优势病种付费不改变DRG分组，符合条件的病例，其基准点数在相对应的DRG病组基准点数的基础上提高10%，差异系数不变。

四、日常管理                                                   

（七）金华市内具备中医诊疗资质的住院定点医疗机构，可向属地医保经办机构申请中医优势病种付费，各地审批同意后及时报市级医保经办机构备案。

（八）病例申报按以下规则进行。

1.线下申报。病案填报系统改造完成前，医疗机构每月收到DRGs分组初审结果后15日内，填写申报表（附件2）并报送至所辖医保经办机构。

2.线上申报。病案填报系统改造完成后，医疗机构在信息系统中直接申报；使用接口上传病案信息的医疗机构，按接口规范做好系统对接，申报信息于每月15日前完成上传。

3.同一病例不得同时申报中医按疗效价值付费和中医优势病种付费。

（九）医保经办机构端系统每月自动完成当月申报病例的初审，并将初审结果通过系统反馈至医疗机构；医保经办机构每季度组织专家对初审通过的病例进行复审，并将复审结果反馈至医疗机构，医疗机构有异议的可通过系统进行申诉。医保经办机构在年终清算时按规定对符合中医优势病种付费的病例进行点数补偿。

五、有关要求

（十）加强组织领导。各级医保部门要高度重视中医药传承创新发展有关工作，加强组织领导，强化部门联动，共同推进我市中医优势病种付费工作，认真研究并协调落实好推进中医优势病种付费工作的具体措施。定点医疗机构要积极主动推进中医优势病种付费工作，建立相应的组织管理架构，确定牵头职能部门，完善配套措施，制定具体实施方案，保障付费工作顺利开展。

（十一）加强医院管理。各定点医疗机构要严格掌握出、入院标准。加强日常管理，强化内部质量控制和数据监测，建立科学合理的激励分配机制，引导相关科室积极发挥中医药特色优势，充分体现改革导向作用。加强中西医住院病案首页质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间中西医诊疗信息；要按要求规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（ICD-10），做好中医优势病种的信息填报。金华市中医医疗质控中心要对各定点医疗机构加强业务指导，督促医疗机构准确填报中医症候积分量表，并对量表的完整性、规范性、合理性进行抽样审核，确保量表填报真实有效，为中医疗效评估提供临床实践依据。

（十二）加强监督管理。各级医保部门要加强对医疗机构的违规行为监管，对查实存在虚假住院、虚假治疗、串换中医类项目等违规行为的，按规定进行处理，同时相应病种年度内所有已申报的病例均不纳入中医优势病种结算。

（十三）加强宣传引导。各级医保和各定点医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传和推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。要及时总结并积极宣传中医药特色优势，保障临床疗效、减轻群众负担、规范诊疗行为、促进医疗机构高质量发展和提高医保资金使用效率等方面的成效，更好满足人民群众对中医药服务的需求。

六、附则

（十四）本办法自2024年9月1日起试行，试行期暂定为1年。试行期满需做调整的，另行发文。

附件：1.中医优势病种付费诊疗方案及医保支付激励评价标准（试行）

          2.中医优势病种付费病案申报表

附件：附件1：中医优势病种付费诊疗方案及医保支付激励评价标准（试行）.docx

          附件2：中医优势病种付费病案申报表.docx