《金华市中医优势病种付费办法（试行）》政策解读

一、政策背景

为深化DRGs医保支付方式改革，进一步发挥中医药优势，促进中医药传承创新发展，让改革惠及更多参保群众，结合我市实际，我局会同市财政局于2024年7月26日印发了《金华市中医优势病种付费办法（试行）》。

二、文件依据

《浙江省医疗保障局等五部门关于印发关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）。

三、主要内容

《办法》共分六部分，主要涉及病种遴选、病组管理、日常管理等内容。

（一）病种遴选。明确病种遴选原则和遴选方式。由市级医保经办机构牵头按照“中医药治疗为主，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗风险可控，疗效与西医疗效相近或优于西医疗效”的原则遴选。此次共遴选了10个试行病种，包括神经根型颈椎病、混合型颈椎病、带状疱疹、带状疱疹后遗症、面神经炎、痛风、暴聋、肋骨骨折、膝关节骨性关节炎、腰椎间盘突出症。

（二）病组管理。明确优势病种的付费和激励原则。对中医优势明显的病种，采用中医传统治疗的，经临床专家审核后，医保付费在相应DRG病组付费标准的基础上进行激励，激励不改变DRG分组，在相对应的DRG病组基准点数的基础上提高10%，差异系数维持不变。

（三）日常管理。明确医疗机构申请和支付管理规定。一是具备中医诊疗资质的住院定点医疗机构可申请中医优势病种付费；二是定点医疗机构需做好病案首页、中西医诊疗信息、结算清单等信息规范上传，按规则和时间节点，通过线上或线下途径进行病例申报；三是各级医保经办机构按要求定期对申报病例进行初审复审，医疗机构对复审结果反馈有异议的可通过系统进行申诉；四是年终清算时，医保经办机构按规定对符合中医优势病种付费的病例进行点数补偿；五是对违规的申报病例按规定进行处理，其相应病种年度内所有已申报的病例均不纳入中医优势住院病种结算。

四、其他事项

（一）参保人医保待遇不受本办法调整影响。

（二）本办法自2024年9月1日起试行，试行期暂定为1年。试行期满需做调整的，另行发文。

解释单位：金华市医疗保障局

解释人：江小州

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